卫生部


卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南（试行）》的通知

卫办医政发〔2010〕195号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
　　为科学、规范地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我部制定了《性早熟诊疗指南（试行）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一〇年十二月七日



性早熟诊疗指南（试行）

　　一、定义
　　性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。
　　二、病因
　　（一）中枢性性早熟。
　　1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。
　　2.由外周性性早熟转化而来。
　　3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。
　　4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。
　　女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。
　　（二）外周性性早熟。
　　1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。
　　2.常见病因分类
　　2.1女孩
　　（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
　　（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
　　2.2男孩
　　（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
　　（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
　　三、临床表现和诊断依据
　　（一）中枢性性早熟。
　　1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。
　　2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。
　　3.发育过程中呈现身高增长突增。
　　4.促性腺激素升高至青春期水平。
　　5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。
　　不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。
　　（二）外周性性早熟。
　　1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。
　　2.性征发育不按正常发育程序进展。
　　3.性腺大小在青春前期水平。
　　4.促性腺激素在青春前期水平。
　　四、诊断流程和辅助检查
　　（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：
　　1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。
　　2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。
　　（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。
　　（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。
　　如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。
　　3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。
　　4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。
　　（二）病因学诊断。
　　1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：
　　（1）确诊为CPP的所有男孩。
　　（2）6岁以下发病的女孩。
　　（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。
　　2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。
　　五、治疗
　　（一）中枢性性早熟。
　　治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。
　　GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。
　　1.以改善成年身高为目的的应用指征：
　　（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。
　　（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。
　　（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。
　　（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。
　　2.不需治疗的指征：
　　（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。
　　（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。
　　3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。
　　4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。
　　一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。
　　单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。
　　5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。
　　有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。
　　（二）外周性性早熟。
　　按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。


河北省人民政府


河北省南部地区一九八七年发行电力建设债券实施办法
河北省人民政府



根据国务院国发[1987]18号文件批转的《关于发行电力建设债券的暂行规定》（以下简称《暂行规定》），结合我省南部地区具体情况，特制订本办法。
第一条 电力建设债券是电力企业为筹措电力建设资金所发行的含用电权的有价证券。实行谁发、谁用、谁还的原则。
第二条 电力建设债券发行单位是河北省电力工业局，委托中国人民建设银行河北省分行代理发行。所筹措的资金存入建设银行，设立专户，专款专用，由省电力局根据国家计划，安排用于河北省南部电网的电力建设项目，或按协议用于向河北省南部地区供电的其他电力建设项目。债
券资金由省电力局负责归还。
第三条 电力建设债券发行的对象。根据《暂行规定》，下列九种用电可免购电力建设债券：
1、农业排灌用电；
2、城、乡居民生活用电；
3、大、中、小学校及幼儿园、托儿所的教学用电（不含校办工厂及企业自办的各类专业学校）；
4、大、中、小型医院（不含企业举办的医院）和卫生院医疗用电；
5、经省民政厅批准由各地民政部门及社会福利基金机构举办的社会救济福利事业、企业用电。
6、经河北省人民政府批准列为地方扶助的贫困乡生产用电；
7、中外合资、合作企业和外国独资企业用电；
8、国家安排的电力建设项目的施工用电；
9、没有预算外收入的行政事业单位。
除上述九种用电外，其他用电，均按一九八五年分配电量计划加上一九八五年、一九八六年省内集资所分电量为基数，超过基数的用电量均应购买电力建设债券。
第四条 电力建设债券的发行和电力分配，采用省和地、市统一认购、统一分配的办法。即由省计经委统一认购，向地、市切块发行债券和分配电力，再由各地、市向县和企事业单位发行和分配。具体工作由省和各地、市集资办电办公室和三电办公室负责。
为了保证国家重点项目和重点企业用电，各地、市在发行电力建设债券时，应优先考虑重点单位的需要，而后再售给其他单位。
第五条 中央所属企事业单位，凡用电量超过基数部分或新增用电，均应按以下原则购买电力建设债券：
1、每元面值的债券含每年用电指标两度，五千度电量占用一千瓦电力。从交款的下月开始计算，一年后开始供电，用电指标有效期为二十年。
2、从一九八七年一月一日起，需报装增容的新老用户，在向电业部门申请报装或接电时，必须出具当地集资办电办公室已购买电力建设债券的证明，否则不予办理报装或接电。
高压用户按报装容量每千伏安应购买电力建设债券一千元，可分得电力指标0点四千瓦，电量指标每年二千度；低压用户按报装容量每千瓦应购买电力建设债券一千无，可分得电力指标0点四千瓦，电量指标每年二千度。
3、不增容而需增加用电量的单位，以一九八五年用电计划指标加省内集资数为基数，超过部分按本条第一款计算并购买债券。
4、凡应购未购或购买额度不足部分，所需电力、电量根据电网电力平衡情况供应。同时根据实际用电总量，每度电加收一分钱的电力建设债券订购金，每月在收交电费的同时，由供电部门代收，直至收够应买债券额度为止，并按相同额度发给电力建设债券，按电力建设债券的规定享
有用电权和偿还本金。订购金不准摊入成本。电力部门收取的订购金，不计入电费收入，不纳税。
第六条 地方企、事业单位购买电力建设债券和收取电力建设债券附加费的办法按以下原则办理：
1、凡需增容或增加用电量的新老企事业单位，均应先购买债券，再向电业部门申请报装或接电，按第五条第一、二款办理。
2、除第三条所列免购债券以外的其他地方企事业单位，一律按实际用电量，每度加收一分钱的电力建设债券附加费，由供电部门在收取电费时同时代收。该附加费原则上由用电单位自有资金支付，自有资金不足的可以摊入成本，但不允许擅自提高产品价格。
鉴于居民生活用电和农业排灌用电免购电力建设债券，为简化手续，对电力趸售县以县为单位，按全部用电量每度电加收六厘钱的电力建设债券附加费，但县对免购债券的单位不得分配债券任务。
对生产黄碘、电石、电解铝的用电户，电力建设债券附加费按每度六厘收取。
电力部门代收的电力建设债券附加费，不计入电费收入，不纳税，按月划交河北省集资办电办公室，由省集资办电办公室专户存入建设银行，用于购买省电力局发行的电力建设债券。
3、一九八七年底，根据各地、市实际收取的电力建设债券附加费数额，由发行单位通过建设银行发给地、市集资办电办公室相同额度的电力建设债券，并按第五条第二款对地、市兑现用电权，再由地、市集资办电办公室按收取的额度发给各企事业单位。对企业已摊入成本的部分，不
再发给企业电力建设债券，也不兑现用电权，由地、市集资办电办公室根据企业隶属关系，将债券分别返还省、地、市级财政，对于趸售县和用自有资金支付的企业则发给债券，并按规定享有用电权和领取本金。
各企业按附加费办法所分得的电力电量指标仍不能满足企业用电需要时，允许另外多购买电力建设债券。
第七条 本债券从购买的第十一年起，每年偿还本金的百分之二十，五年还完本金。
第八条 建设银行代理发行债券的手续费，按实际发行金额的千分之二点五由省建设银行统一提取，并协调分配使用。各地、市集资办电办公室和电力部门发行电力债券的经费和劳务费，由省集资办电办公室按实际发行金额的千分之三统一提取并安排分配使用。
第九条 本办法适用于河北省南部电网供电范围的保定、石家庄、衡水、沧州、邢台、邯郸地、市的各电力用户。
第十条 本办法自一九八七年七月一日起执行。我省原已实行的上安电厂集资办法继续有效。
本办法由省计经委负责解释。



1987年6月29日